Ouderen lopen een onnodig hoog risico wanneer zij medicatie krijgen toegediend.
Medicijnkarren
Zo zijn de medicijnkarren niet allen afgesloten en waren er defecten aan het slot van de karren. Daarnaast was de ruimte waar de medicijnkar stond, vrij warm maar door het ontbreken van een thermometer in deze ruimte was niet vast te stellen of de ruimte te warm was voor de medicatie. Tot slot waren sommige lades in de karren, de stamper en de vijzel niet schoon evenals de tablettendeler.
Uitzetten en uitdelen
Omdat de geneesmiddelen door de apotheek niet in op naam gestelde individuele doseerverpakkingen maar in EAV-verpakkingen wordt aangeleverd en omdat de verzorgenden niet ongestoord de medicatie kunnen uitzetten, scoort het deelonderwerp Uitzetten hoog risico.
Uit de gesprekken met de medewerkers is gebleken dat bij personeelskrapte de medicatie
soms al voor de deelronde uit de EAV-verpakkingen wordt gehaald en in medicijncupjes wordt gedaan waarop dan de naam van de cliënt wordt gezet. De medicatie is dan niet meer identificeerbaar en er kan daardoor verwisseling van medicatie plaatsvinden.
Omdat de medicatie niet in alle gevallen te identificeren is als deze wordt toegediend/aangereikt en de medewerkers niet altijd ongestoord kunnen werken tijdens de deelrondes, scoort dit onderwerp op hoog risico.
Bekwaamheid en (bij)scholing
Vanwege het ontbreken van structurele scholing over farmaceutische
zorg (specifieker en breder dan de BIG-scholing) aan de zorgverlenende medewerkers,
scoort verpleeghuis Monteverdi op het onderwerp Bekwaamheid en
(bijscholing) ook een hoog risico.
Kwaliteitssysteem
Vanwege het ontbreken van een geneesmiddelencommissie en het
ontbreken van een geborgd en eenduidig beleid rondom farmaceutische zorg en
het feit dat de apotheker een kleine rol heeft in de farmaceutische zorg binnen
het verpleeghuis, scoort verpleeghuis Monteverdi op hoog risico.
Omgaan met fouten
Omdat de kans bestaat dat fouten zich blijven herhalen, er geen
betrokkenheid is van de apotheker ten aanzien van de analyse van MICmeldingen
over farmaceutische zorg, er daardoor wellicht ook onvoldoende
verbeteracties worden ingezet en tot slot de terugkoppeling naar de melder
onvoldoende is, scoort verpleeghuis Monteverdi op dit onderwerp hoog risico
Het rapport werd opgemaakt na een onlangs uitgevoerde inspectie.
(Zoetermeernieuws)
